本章重点问题解答和难点释疑

  1.在性能方面:
  本节药物在性能方面的共同特点是性偏温,味多甘,均归肾经。药性方面,因其主治阳虚证,阳虚多寒,故本节药物药性偏温;其中,补骨脂、益智仁生用略偏温燥;鹿茸、淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、沙苑子、杜仲、紫河车性温而不燥;巴戟天、续断性微温;蛤蚧、冬虫夏草性平,主要用于虚寒证,但阴虚有热的劳嗽虚喘亦可配伍应用。药味方面,根据甘能补的理论,补阳药也和补气药一样,多标甘味;其中部分药物,如鹿茸、紫河车、蛤蚧、肉苁蓉等,因均以入肾温补肾阳为主,故又标有咸味;巴戟天、淫羊藿兼能祛风湿,续断兼能活血通脉,故标有辛味;补骨脂、益智仁气味辛香,亦标有辛味;补骨脂、续断滋味苦,补骨脂还能平喘,故还标有苦味。归经方面,因均以治肾阳虚证为主,故主归肾经;肝主筋,肾主骨,故能强筋骨的鹿茸、巴戟天、淫羊藿、杜仲、续断等药除归肾经外,还归肝经;肝开窍于目,故能明目的菟丝子、沙苑子亦归肝经;补骨脂、益智仁、菟丝子能温肾暖脾止泻,治脾肾阳虚之泄泻,故还归脾经;肉苁蓉能润肠通便,还归大肠经;蛤蚧、冬虫夏草、紫河车兼能补肺气,可治肺肾两虚之喘咳短气,故还可归肺经。除仙茅有毒外,补阳药在常用剂量内,皆可视为无毒之品。
  2.在功效方面:
  本节药物的共有功效是补肾阳。但教材中淫羊藿等的功效提为补肾壮阳,意在反映该药在补肾阳方面的特点在于壮阳(兴阳,促进性机能)。在兼有功效方面应当注意:补骨脂、益智仁补肾阳而兼温脾阳;鹿茸、巴戟天、淫羊藿、杜仲、续断兼能强筋骨;补骨脂、益智仁、菟丝子、沙苑子兼能固精;补骨脂、益智仁、菟丝子、沙苑子兼能缩尿;补骨脂、益智仁、菟丝子兼能止泻;肉苁蓉兼能润肠通便;鹿茸兼能固冲任;菟丝子、杜仲、续断兼能安胎;菟丝子、沙苑子兼能止带;补骨脂、蛤蚧、冬虫夏草兼能平喘;淫羊藿、蛤蚧、冬虫夏草兼能止咳嗽;鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、沙苑子、蛤蚧、冬虫夏草、紫河车兼能益肾精;鹿茸、紫河车兼能补血;此外,巴戟天、淫羊藿兼能祛风湿;蛤蚧、冬虫夏草、紫河车兼能补肺气。
  需要着重理解的是兼有功效中的益肾精。所谓益肾精是补虚药对肾精亏虚证的治疗作用。益肾精是从补虚药对肾精亏虚证的疗效中总结出来的。肾精亏虚证以生长发育迟缓,生殖机能减退及成人早衰表现为辨证要点。益肾精功效则主要是指药物对生长发育迟缓,或成人早衰诸证的治疗作用。
  3.在主治(或应用于)肾阳虚证方面:
  
本节药物对肾阳虚所致的几类证候均可温补肾阳以治本,但在各药的相应主治(应用)中,还必须认识其个性特点。而这些特点往往是由于各药在性能、作用强度及兼有功效(能针对肾阳虚所致各类证候的相应功效)等方面的原因而决定的。对于这些原因亦应掌握。如鹿茸尤宜于肾阳虚之筋骨不健,腰膝痠软冷痛,步履乏力;冲任不固,崩漏不止;肾阳不足,精亏血虚之小儿发育不良,成人早衰。淫羊藿宜 于肾阳虚之男子阳萎不育。菟丝子宜于肾虚不固之遗精、小便不禁、遗尿及带下等证。杜仲 宜于肾阳虚筋骨不健之腰膝痠痛。续断宜于肾阳不足,寒凝血滞,或风湿痹证而肾虚之腰痛 脚弱或挛急疼痛。此外,熟悉药中,巴戟天宜于肾阳虚筋骨不健,腰膝冷痛;补骨脂宜于肾 阳虚之遗尿、遗精,脾肾阳虚之五更泄泻及肾不纳气之上气喘促;蛤蚧、冬虫夏草宜于肺肾两虚之久咳虚喘;紫河车宜于肾阳不足,精亏血虚,生殖器官发育不良及因此而致的女子不孕、男子不育等,亦应了解。
  4.在兼有功效及其应用(或主治)方面应当注意:
  (1)鹿茸内服能托毒外达,主治疮疡已成,因正虚毒盛,不能托毒外达,疮顶塌陷不起,难溃难腐者;外用可生肌,主治疮疡溃后,毒势已去,因气血虚弱,脓水清稀,溃久难敛者。
  (2)巴戟天、淫羊藿能祛风湿,可主治风湿痹证,尤宜于久痹及肾,或肾阳虚衰又患风湿者。
  (3)淫羊藿的祛痰止咳之功,主要用于咳嗽有痰而肾阳不足者。
  (4)菟丝子长于明目,又能补益肾精,可主治肾精亏虚,精气不能上荣之内障目昏。
  (5)菟丝子、杜仲、续断的安胎之功,主治肾虚冲任不固之胎动不安或滑胎。
  (6)杜仲的止痛之功,主治肾虚腰痛。
  (7)续断既能活血通络、止痛,又能续骨,主治跌打损伤瘀肿疼痛、骨折及习惯性关节脱位,为伤科要药。
  (8)蛤蚧、冬虫夏草、紫河车既补肺气又补肾阳,可治肺气虚衰之劳嗽久咳,尤宜于肺肾两虚之久咳虚喘。
  (9)蛤蚧、冬虫夏草的止咳平喘之功,主治劳嗽虚喘以肺气虚或肺肾两虚者为宜。
  5.在配伍方面:
  着重理解补阳药配温里药、补气药、补血药的临床意义。补阳药配温里药,主要是为了消除里寒。因为补阳药之功重在补肾阳,其散寒之力有限,无论是阳虚阴寒内生,还是属寒邪内侵,寒盛伤阳,形成阳虚里寒者,均宜配伍温里药以温散里寒。温里药中的附子、肉桂不仅长于温里祛寒,而且长于补火助阳,故补阳药与之配伍的机会尤多。补阳药配补气药,主要是阳气并补。因为少火为“生气之原”(《医学心悟 》),故阳虚者其气必虚。故《医学心悟》云:“补气而不补火者,非也。”气虚又可发展为阳虚,气虚导致阳虚者亦需阳气并补。由于肾阳对人体各脏腑起着温煦生化作用,肾阳虚各脏腑之气亦可能不足,其中,脾肺气虚与肾阳虚关系尤为密切。肾阳不足,不能温煦脾阳,可致脾阳脾气虚衰,治疗应温补脾肾阳气。肺司呼吸,肾主纳气;肺为气之主,肾为气之根。肾阳虚衰,肾气不足,不能纳气;肺气久虚,久病及肾,皆可导致肺肾两虚,治疗既要温补肾阳,又要补益肺气。补阳药主要是补肾阳之品,补气药主要是补脾肺气之品,故补阳药常与补气药配伍。补阳药与补血药配伍,多用于血虚重证,久病及肾者。肾主骨生髓,受五脏六腑之精而藏之,血为精所化。若久病伤肾,骨髓不充,血液生成不足者,单纯补血或气血双补,疗效往往不理想,必须采用补肾生髓法。对血虚重证,久病及肾,表现为肾阳虚者,多用补肾阳药与补血药配伍。具体药物方面则多选用鹿茸、紫河车等兼能补血、益精的补阳药。
  6.在用法及使用注意方面着重了解:
  (1)鹿茸不入汤剂,宜入丸散剂或单独研末冲服。
  (2)鹿茸内服宜从小剂量开始,缓缓增加至治疗需要量的意义:取“大病缓补”之义。如骤用大量,易致阳升风动,头晕目赤,或助火动血,而致鼻衄等出血症。
  (3)菟丝子用盐水炒的意义:菟丝子质地坚硬,又较细小,不易粉碎,煎出效果很差。为解决菟丝子粉碎问题,宋代开始制饼。菟丝子饼易于酸败生霉(特别是夏秋季节),故制饼法不理想。盐水炒虽然清代才出现,但为现今的主要炮制方法,且被《中国药典》收载。此外,还有酒炒等炮制方法。一般认为,盐制品能平补阴阳,酒制品偏于温补脾肾。实际上菟丝子炮制的目的主要在于便于粉碎,提高有效成分的煎出率,不同炮制品在功用上差别不大。
  (4)盐制杜仲的意义:盐制杜仲是目前杜仲药材的主要炮制品。据报道,杜仲经盐水炙后,有效成分溶出率提高(盐水炙炒法浸出物含量为18.44%,生杜仲浸出物含量为10.37%),水煎剂中铅的含量下降30%,锌、锰、铜、铁、钙、磷含量均有升高。盐炙后,其降压主要成分松脂醇二葡萄糖甙含量升高,故降压作用增强。但另有报道认为,生杜仲与盐杜仲均可使类阳虚小鼠红细胞超氧化物歧化酶活力增加,肾上腺增重,且二者作用强度无明显差别,并认为盐炙杜仲的实用意义有待进一步研究。
  (5)蛤蚧、紫河车宜研末服或装胶囊服,不宜入一般汤剂煎服。紫河车鲜品可煨(用微火慢慢地煮)食。